“本年1月至9月，天下各级医保部分共追回医保基金160.6亿元。”在克日(ri)召开的2024年医保基金羁系趋势交流会(hui)上，国度医疗保障局基金羁系司副司长(chang)谢(xie)章澍透露表现，本年以来，国度医保部分在保卫大众看病就医“荷包子”方面作(zuo)出很大积极。
国度医保局自建立以来，一(yi)直把保护医保基金安全作(zuo)为(wei)首要(yao)任务，并于2019年建立医保基金飞行搜检事情(qing)机制。谢(xie)章澍介(jie)绍，本年以来，飞行搜检已覆盖天下所有省份，搜检定(ding)点医药机构500家。
点多、线长(chang)、面广是医保基金羁系面临(lin)的难题(ti)，近年来，医保部分通过大数据、信息技能赋能，赓续织牢织密基金羁系网。
“大数据使(shi)医保羁系从(cong)被动转向(xiang)主动。”北京西医药大学卫生康健法治研究与创(chuang)新转化中心主任邓勇在担当《法治日(ri)报》记(ji)者(zhe)采访时指出，比(bi)拟传统人工排(pai)查(cha)方式(shi)，数据羁系可以实(shi)现对大量数据的实(shi)时监测和分析，及(ji)时发明潜在的违规行为(wei)，助力医保部分有针对性地加(jia)强对重点地区、重点药店和重点药品的羁系，令敲诈骗保行为(wei)无处遁形。
大数据助力发明问题(ti)线索
一(yi)款本应短期服用的特(te)殊疾病用药（即“特(te)药”）苏可欣（阿(a)伐曲泊帕片），一(yi)位“患者(zhe)”竟然一(yi)吃就是两年多，先后购买了160盒，触及(ji)金额超百万(wan)元，远超公(gong)道用量……这是不久前国度医保局大数据中心筛查(cha)数据时，在黑龙江省哈尔滨市一(yi)家药店发明的异常情(qing)况。有96名(ming)参保人从(cong)该药店购买药品金额特(te)别庞大，引起了国度医保局的存眷。
据报道，苏可欣这类“特(te)药”临(lin)床代价高、患者(zhe)急(ji)需、替代性不高，医保部分为(wei)加(jia)重宿疾患者(zhe)负担，很多地区的“特(te)药”可享受不设起付线、报销比(bi)例凌驾80%、提高报销上限等政策(ce)。为(wei)防止不法分子利用政策(ce)优惠(hui)条件套取(qu)医保基金，“特(te)药”要(yao)经由定(ding)患者(zhe)、定(ding)医疗机构、定(ding)义务医师、定(ding)处方、定(ding)供药机构的“五定(ding)”管理机制能力出卖和购买。
但上述这名(ming)“患者(zhe)”家族(zu)透露表现，买药时并不需要(yao)处方。国度医保局深切观察后发明，哈尔滨市建柏家医药连锁哈平路店、思(si)派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房4家药店存在大规模(mo)伪造“特(te)药”处方，涉嫌为(wei)倒买倒卖医保药品者(zhe)供应方便(bian)等情(qing)况，存在敲诈骗取(qu)医保基金问题(ti)。
截至目前，涉案的4家药店医保服务协议(yi)已悉数被解除，并被责令停业配合观察。公(gong)安部分对这4家药店已悉数刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万(wan)元，采用刑事强制步(bu)伐和治安惩罚总(zong)计51人。
记(ji)者(zhe)注意到，此次飞行搜检的线索又是泉源(yuan)于大数据筛查(cha)。近段时间以来，国度医保局接连通报的多起敲诈骗保案例中，大数据屡立大功。
大数据不但助力国度医保局开展飞行搜检，如今(jin)已成为(wei)地方医保部分发明问题(ti)线索的无力“武器”。
本年1月，湖北省武汉市黄陂区医保局通过大数据排(pai)查(cha)发明，黄陂区两家药店的一(yi)种(zhong)宝贵药品销量倏忽暴增，2023年1月份以来的贩卖额达(da)20余万(wan)元，但此前该药品却险些没有贩卖记(ji)录。经观察发明，该药品系通过近程扫(sao)描医保电子凭证二维码的方式(shi)，刷医保卡售出。跟着观察深切，一(yi)条“收(shou)卡、刷卡、套现、寄递、贩卖”的庞大黑灰产业链(lian)逐渐出现，不法分子采用近程操作(zuo)、互(hu)不晤面的方式(shi)，骗取(qu)医保资金。
据武汉警方最新披露，公(gong)安构造已团结医保部分破获(huo)这起触及(ji)天下21个省市的诈骗医保资金案，抓获(huo)22名(ming)犯罪嫌疑人，查(cha)明涉案金额200余万(wan)元。
数据羁系由被动转向(xiang)主动
广西壮族(zu)自治区的个体医院，出现患者(zhe)短期内屡次住院，但病程记(ji)录却前后矛盾的现象；河南郑州管城豫丰医院存在分歧时间采集的彩色B超报告序号、图象、内容完整同等，分歧患者(zhe)彩色B超图象采集时间完整相同的情(qing)形……近段时间以来，国度医保局接连通报了多起敲诈骗保案例，对守法违规利用医保基金的曝光力度赓续加(jia)大，传送(song)了对敲诈骗保“零容忍”的态度。
异常住院率、空缺搜检影像资料、男(nan)女搜检项目混做……在通报的这些敲诈骗保案件中，只管涉事单位采用了各种(zhong)潜伏本领，但仍未能逃出国度医保局编织的大数据羁系网，通过大数据分析，医保部分及(ji)时发明可疑线索，开展了针对性观察。
自2022年以来，利用大数据等现代信息技能本领，构建全流程、全领域、全链(lian)条的大数据羁系防线，成为(wei)医保部分羁系医保基金的重点事情(qing)。2023年5月1日(ri)起实(shi)施的《医疗保障基金飞行搜检管理暂行办法》明白，医疗保障智能监控或者(zhe)大数据筛查(cha)提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部分可以启动飞行搜检。
谢(xie)章澍介(jie)绍，本年以来，国度医保局根据大数据模(mo)子线索开展专项飞行搜检的定(ding)点医药机构达(da)185家，最终查(cha)实(shi)的涉嫌敲诈骗保机构达(da)111家。因而可知(zhi)，基于大数据筛查(cha)的“定(ding)向(xiang)搜检”更加(jia)精准。
“大数据能够收(shou)集海量医保相关数据，包括诊疗记(ji)录、药品贩卖、费用报销等；同时可以精准定(ding)位异常的医保利用行为(wei)模(mo)式(shi)，如频仍就医、过分开药等行为(wei)；还可以梳理医保生意业务数据之间的关联，发明一(yi)些潜伏的骗保行为(wei)线索。”在邓勇看来，用大数据分析渐渐庖(pao)代以前广撒网式(shi)的医保飞行搜检是局势所趋。
助力羁系从(cong)被动变成主动，是大数据羁系下的又一(yi)重大变更。
邓勇指出，以往传统羁系首要(yao)依附人工抽查(cha)、举(ju)报线索等方式(shi)，通常是在问题(ti)产生后才进行处置惩罚，具有滞后性。大数据羁系则可以对分歧地区、分歧药店、分歧药品的贩卖和利用情(qing)况进行分类统计和分析，能够实(shi)时监测医保基金利用情(qing)况，一(yi)旦出现可疑行为(wei)及(ji)时预警，从(cong)过后以“查(cha)”为(wei)主，转变成事前以“防”为(wei)主。相较(jiao)于抽样搜检，对医保数据的全量分析可以提高羁系覆盖面和精准度，降低羁系成本。
施展大数据模(mo)子筛查(cha)作(zuo)用
医保基金羁系数字(zi)化是未来羁系发展的方向(xiang)。谢(xie)章澍透露表现，国度医保局将(jiang)从(cong)推动飞行搜检扩面、强化大数据羁系等方面连续发力，保护好医保基金安全。
《2024年医保基金守法违规问题(ti)专项整治事情(qing)方案》请求，强化数据赋能，施展好大数据模(mo)子作(zuo)用，实(shi)现常态化筛查(cha)。
建立大数据模(mo)子恰是国度医保局近年来促进数据监督事情(qing)的重中之重。目前已开发子虚住院、医保药品倒卖、医保电子凭证套现、重点药品监测分析等多个大数据模(mo)子，借助海量数据，精准锁定(ding)骗保工具和问题(ti)。
以子虚住院为(wei)例，国度医保局基金羁系司司长(chang)蒋成嘉介(jie)绍，2022年通过建立子虚住院模(mo)子，国度医保局运用大数据分析技能，仅一(yi)周时间就完成对天下42万(wan)余家定(ding)点医疗机构、近38亿条海量数据的筛查(cha)分析，发明大批可疑线索，有效破解了传统人工核对发明难、效率低的难题(ti)。
在大数据支持下，医保部分也能做到“四(si)不两直”（即不发通知(zhi)、不打招呼、不听汇报、不必陪同接待(dai)，直奔(ben)基层、直插现场），提高监督质(zhi)效。
2023年9月，国度医保局公(gong)布《关于进一(yi)步(bu)深切促进医疗保障基金智能考(kao)核和监控事情(qing)的通知(zhi)》中提出，到2025岁尾(wei)，范例化、迷信化、常态化的智能考(kao)核和监控系统基础建立，信息化、数字(zi)化、智能化全面赋能医保考(kao)核和基金羁系，确保基金安全、高效、公(gong)道利用。
“大数据期间下，数据共享机制也获(huo)得加(jia)强，实(shi)现了跨部分团结羁系，加(jia)强了羁系协同性和全体性。”邓勇发起，在防控步(bu)伐上，还应建立健全实(shi)时监控和预警系统，加(jia)强数据考(kao)核和复(fu)核机制，完善法律法例和惩罚机制，提高守法成本，确保医保基金每(mei)一(yi)分钱都能花在大众看病就医的“刀刃”上。
文/赵(zhao)晨熙
编纂/倪家宁